Spesifikt samtykke til å bli filmet i Eiken kyrkje

Fyll ut feltene med informasjon om den påmeldte. De mørke feltene må alltid fylles ut.

Førenamn:

Mellomnamn:

Etternamn:

Mobil:

E-post:

Gjenta e-post:

Skriv inn dato (DD.MM.ÅÅÅÅ) som det spesifikke samtykket til å bli filmet i Eiken kyrkje gjelder for.